Základní vzor žádosti o poskytnutí dotace v rámci Prioritní osy 2, Specifický cíl 2.1 
Snížit emise z lokálního vytápění domácností podílející se na expozici obyvatelstva nadlimitním koncentracím znečišťujících látek
Výzva č. 
Zařazení žádosti do programu 
1. Číslo žádosti		
2. Kraj 		
3. Název programu	Operační program Životní prostředí 2014 -2020	

Žadatel*
4. Jméno žadatele	5. Příjmení žadatele	6. Číslo OP	7. Datum narození	
				
* 	vlastník rodinného domu,
*	spoluvlastník rodinného domu, popř. vlastník bytové jednotky v rodinném domě, a to za předpokladu písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového podílu na předmětném rodinném domě,
*	v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky v rámci společného jmění manželů žádá pouze jeden z manželů za předpokladu písemného souhlasu druhého z manželů a písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového podílu na předmětném rodinném domě.
Místo trvalého pobytu
8. Ulice	9. Číslo popisné	10. Číslo orientační	
			
11. Obec	12. Část obce	13. PSČ	

Kontakt
14. Telefon	15. E-mail	

Kontaktní adresa
V případě adresy místa trvalého pobytu odlišného od kontaktní adresy vyplňte také kontaktní adresu:	

Předmět žádosti o podporu
Označení	Typ opatření (výdaje) 	Cena
(Kč s DPH)	Kód SVT	Zatrhněte realizovaná opatření (výdaj)	
A3	Kotel na tuhá paliva – výhradně biomasa				
B	Tepelné čerpadlo					
C	Kondenzační kotel na zemní plyn				
D	Otopná soustava		-		
D1	Akumulační nádoba		-		
Celková cena projektu (Kč s DPH)		

Účelové určení dotace, cíl a popis projektu 
16. Popis stávajícího kotle 	
Typové označení kotle
(Výrobní číslo)		Jmenovitý tepelný výkon kotle (kW)		
Konstrukce kotle	Prohořívací (převážně litinové)		
	Odhořívací (převážně ocelové)		
	Zplyňovací		
Třída kotle 
	1.	třída		
	2.	třída		
	Není známo		
Druh používaného paliva (resp. paliv) a zdroje energie	Odhad podílu (v %) jednotlivých paliv a zdrojů energie na pokrytí tepelné potřeby budovy (včetně ostatních zdrojů, např. elektrokotle, plynové kotle, přímotopy, kamna apod.). 	
Dřevo 			
Černé uhlí			
Hnědé uhlí			
Zemní plyn 			
Elektřina 			
Jiné (uveďte) 			
Součet podílů jednotlivých paliv a zdrojů energie	100 % 	

Místo realizace (identifikace rodinného domu/bytové jednotky, kde bude realizována výměna kotle)
17. Ulice 	18. Číslo popisné	19. Číslo orientační	
			
20. Obec 	21. Část obce	22. PSČ	
			
23. Počet bytových jednotek		24. Číslo listu vlastnictví
        nemovitosti		
25. Číslo parcely zastavěné nemovitosti 		26. Katastrální území		
27. Přítomnost plynové přípojky na pozemku žadatele (příp. na hraně pozemku)	Ano                                                                          Ne 	
28. Plocha vytápěných obytných místností (m2)		

Seznam požadovaných dokumentů předložených společně se žádostí*:
Fotodokumentace stávajícího kotle napojeného na otopnou soustavu a komínové těleso 
		
Doklad o kontrole technického stavu a provozu spalovacího stacionárního zdroje na pevná paliva o jmenovitém tepelném příkonu 10-300 kW včetně, sloužícího jako zdroj tepla pro teplovodní soustavu ústředního vytápění. 		
Písemný souhlas spoluvlastníků většinového podílu k nákupu, instalaci a provozování nového kotle v rodinném domě, a to v případě více spoluvlastníků rodinného domu.
		
Písemný souhlas spoluvlastníků většinového podílu k bytové jednotce a rovněž k rodinnému domu k nákupu, instalaci a provozování nového kotle v rodinném domě, a to v případě více spoluvlastníků bytové jednotky.
		
Písemný souhlas druhého z manželů v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky nebo podílu na nich v rámci společného jmění manželů a písemný souhlas ostatních spoluvlastníků většinového podílu na předmětném rodinném domě k nákupu, instalaci a provozování nového kotle v rodinném domě.
		
Další přílohy definované příslušným krajem dle jeho individuálních potřeb, souvisejících s nastavením přidělování podpory. 		
* zaškrtněte dokumenty, které předkládáte k žádosti
Žadatel podpisem žádosti vyjadřuje souhlas s případnou budoucí kontrolou předmětu dotace a podmínek přidělení dotace v případě jejího přiznání a to včetně nutnosti zpřístupnění nového zdroje tepla a všech prostor, kde byly realizovány investice zahrnuté do celkových uznatelných nákladů. (Podrobnosti budou stanoveny v příslušné smlouvě o poskytnutí dotace).

Dál bude nutné doplnit texty čestného prohlášení.

V	Dne 	

								.................................................................
Jméno a podpis žadatele
										(resp. oprávněné osoby)